“奥巴马式”医改：松散的公私混合型医保

金牛银熊

中国新医改的各项配套文件正陆续出台，而各省也在紧锣密鼓地研拟新医改的实施方案。巧合的是，在太平洋彼岸的美国，也在酝酿新医改。奥巴马原本希望国会在8月之前推出新医改方案，但是国会决定把有关讨论推迟到夏季休会之后。美国各方力量利用这一休会期，开展了新一轮的新医改政策辩论。

“美国病”

堂堂美国居然也要搞新医改，这令许多中国人十分好奇。在一般中国人的心目中，美国医疗服务的水平很高。不说别的，众多伤病累累的中国体育明星，都愿意到美国去做手术，让自己辛辛苦苦挣来的美元变成了美国的内需。美国的医疗技术以及药品研发也日新月异。为什么在创新上如此超前的美国，也落到了被迫搞医改的地步呢？

实际上，在医疗卫生政策领域，大多数学者认为美国的医疗体系在发达国家中是最糟糕的，有些学者甚至用“美国病”来形容其医疗体系。

美国医疗体系到底得了什么病？

“美国病”的第一个症状就是“看病贵”。这倒同我国的情形相似，但是其具体表现却有所不同。首先，美国创新多，新的东西自然就贵，这一点不奇怪；其次，美国医生的收入非常高，属于中产阶级的上层；第三，美国医疗服务的水平也比较高。有趣的是，尽管美国的新药、好药都较贵，但是药品费用在美国卫生总费用中的比重并不高，基本上在20%上下，而中国这一数字居然高达40%。

第二个症状就是医疗保险的保费高。美国是唯一一个以商业医疗保险为主建立医疗保障体系的发达国家，美国政府只为老人、穷人、老兵和部分儿童建立了公立医疗保险。大多数美国人很有保险意识，愿意参加商业医疗保险。一般来说，“工作人群”大都参加雇主以团购方式选定商业医疗保险，而雇主一般为雇员参保提供一些补贴，政府则为补贴提供税收优惠。然而，由于“看病贵”的问题越来越严重，美国人的参保费自然是“一飞冲天”。在过去的八年内，美国医疗保险参保费翻了一番，是工资增长幅度的3.7倍，而且各种各样的医疗保险还增加了参保者的自付部分，例如提高自付比、增设起付线、设立封顶线等等。医疗保险保费的快速增加给大批中小企业带来了沉重的员工福利负担，而大企业有时也吃不消了。百年老号通用汽车居然沦落到破产重组的地步，其员工的社会保障（主要是医疗和医疗保险）负担沉重是重要的因素之一。

第三个症状是没有实现全民医保，这在发达国家是绝无仅有的。美国有大约4500万人（其中包括大约800万儿童）没有任何医疗保险，大约占美国总人口的15%-20%。这批没有医保的人自然不包括老人，也不包括穷人（即美国的“低保对象”），甚至也不是失业者。八成无医保者来自所谓“工作家庭”，即至少有一位家庭成员有工作。这个问题同上述第二个症状有关。这些工作家庭之所以没有医保，主要是工作者的雇主无力承担医疗保险参保补贴，而他们自己也无力或者不愿意从市场上直接购买医疗保险，因为市场上的非团购型医疗保险一般较贵。没有医疗保险不仅会导致“看病贵”、“看病难”，而且还很容易引发贫困。美国个人破产案中居然一半儿多是因为无力支付医疗账单。

第四个症状是预防医学和公共卫生水平较低。在美国庞大的卫生总费用中，用于预防和公共卫生的支出不足4%。美国的医疗卫生体系近乎变成了一个纯医疗体系，这样也导致医疗费用高速上涨。

其实，在国际医疗卫生政策领域，美国医疗卫生体系的弊端可谓众所周知。世界卫生组织2000年公布了191个会员国医疗卫生体系的排行榜，美国在人均费用支出水平上高居榜首，在反应度（即是否以病人为中心）上名列第7，总体表现上排名第37，而在健康水平上却名列第72。看起来，美国人花钱很多，医疗机构的服务还是不错的，但是总体效果却不佳。

奥巴马的新医改方案

外国人看得清楚，美国人自然也不糊涂。因此，医疗体制改革在美国始终绵延不绝。上一轮医疗体制改革发生在克林顿刚刚入住白宫之后，由第一夫人希拉里主导。可是，主要由于代表商业保险利益的共和党横加阻挠，希拉里的医改铩羽而归。这一次，奥巴马和拜登在竞选之中就力推新一轮医疗体制改革。

奥巴马—拜登的新医改方案洋洋洒洒长达9页，其内容可以概括为三点:其一是推进全民医保；其二是降低医疗服务成本；其三是推进预防与公共卫生。降低医疗服务成本的方法包括:加强对医疗卫生信息技术的投入；改善预防和慢性病管理；强化医药和医疗保险产业的竞争以降低费用；降低雇主和雇员的大病开支。推进预防与公共卫生的方法是动员包括雇主、学校、劳动者、家庭以及地方政府，建立初级卫生保健体系和公共卫生体系。基本上，在这两方面，奥巴马新医改方案引起的争议不多，本文不拟多加讨论。 奥巴马方案中最具有争议性的内容，在于如何推进全民医保。这一改革有两方面的内容:第一是扩大医疗保险的覆盖面，争取让每一个美国人有一份起码的医疗保险；第二是降低医疗保险的保费，至少使之不再增加，或者上涨幅度受到控制。

奥巴马推进全民医保的策略也同中国的新医改差不多，即采用渐进主义和政府主导的策略，但具体措施具有强烈的美国特色，包括:

为原本无力购买医疗保险的家庭提供税务优惠以鼓励其参保；

新设“小企业健康税务优惠计划”，推进小企业向员工提供团购型医疗保险；

放松现有的公立穷人医疗保险和州立儿童医疗保险的加入资格标准；

对儿童实施强制性医疗保险，即所有家庭必须让孩子至少参加一种医疗保险；

要求所有大企业必须为员工集体购买医疗保险，或者参加公立医疗保险；

新设“国家健康保险交易”项目，资助美国民众和中小企业购买医疗保险。

总体来说，奥巴马新医改对于现有的医疗保险，无论是公立的还是民营的，在制度框架上维持现状，只是通过税务优惠以及制度微调来促使其降低费用、改善服务、增加参保者。对于没有任何医保的人，奥巴马新设了“国家健康保险交易”项目。说白了，这是一个平价医疗保险资助计划。无论是公立的还是民营的、营利性的还是非营利性的医疗保险机构，只要符合一定的资质标准，就可以成为该项目的定点医疗保险机构。民众参加这样的医疗保险，可以获得一定的税收优惠（补贴）。

由此可见，奥巴马全民医保方案的主要特色就是“政府主导”，即政府以提供税务优惠的方式资助民众参加医疗保险。从国际比较的角度来看，美国“政府主导”的力度相当弱，而世界上其他发达国家要么建立全民公费医疗体系，要么建立全民医疗保险体系，即通过公共部门直接为民众提供医疗保障。中国力图建立的基本医疗保障体系，也是以三个公立医疗保险为支柱的。奥巴马的新医疗保险计划，不过是政府补贴下的公私混合型医疗保险。

但是，即便如此，奥巴马的新医改也会遭遇重重阻力。首先，美国民众同中国民众有所不同，对于“政府主导”一向不欢迎。

其次，奥巴马以“政府主导”的方式推进全民医保，必须要有钱。可是，他上台的时刻正遭美国被金融海啸肆虐之时。新政府必须通过减税、扩大公共财政支出等措施来刺激经济。在这个节骨眼上，要推进全民医保，无论如何政府要给民众提供补贴，这意味着政府必须找到钱，唯一的办法就是向富人增税。显而易见，富人们大都有医疗保险，他们可不愿意从自己正在缩水的腰包中再多掏钱为他人埋单参加医疗保险。共和党代表富人的利益，因此对新医改的反对不遗余力。

第三，美国的商业保险业自然会全力反对公立医疗保险的扩张，因为这会极大地侵蚀其市场份额和盈利空间，而共和党就是这一利益集团的代言人。在克林顿主政时期，反对民主党医改计划的利益集团还包括医生和医药企业。

正是面临这样的阻力，奥巴马在入主白宫之后，降低了新医改的调门，并且让国会协商出自己的新医改方案。奥巴马时代与克林顿时代有所不同。这一次，奥巴马和国会多数同属民主党，事情好商量一些。此外，新医改的反对力量阵营出现了裂痕。相当一部分医药企业和医生开始转变立场，支持走向全民医保，也支持降低医药费用。毕竟，大家开始意识到，如果“看病贵”的问题不解决，美国的医疗体系终将面临不可持续的危机。

尽管如此，美国国会山在今秋到底会发生什么事情，谁也说不准。奥巴马会不会重蹈克林顿16年前的覆辙呢？看起来，新医改还真是不容易。在这一点上，美国和中国有一拼。

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