杜珩，比尔及梅琳达∙盖茨基金会北京代表处健康创新与合作部高级项目官。
你看，这就是公共卫生措施的魅力所在。它保护了她们，让更多的人受益，不管这个人她是在上海还是在鄂尔多斯，是有户籍的孩子，还是流动人口的孩子，她都会受益。
大家好，我是来自比尔及梅琳达·盖茨基金会的杜珩，我在基金会是负责疫苗相关工作的高级项目官，今天非常高兴能跟大家分享我在基金会的工作。
在来一席之前，我大概了解了一下，很多嘉宾都会分享他们在职场的华丽转型，我也仔细地想了想，但是我的转型好像不怎么华丽。
来基金会工作前，我在一家药企做疫苗的研发工作。一个疫苗从研发立项到上市，到最后推向世界，这个过程是非常漫长的，中间有很多沟沟坎坎。
我的工作内容没在上面的画面里，比画面的最左边还要早期。我需要在公司立项之前，对新的技术和新的项目进行评估和战略分析，然后判断它适不适合进入到公司的研发管线内。
作为一个药物研发者，除了升职加薪以外，我们有一个共同的目标和追求，那就是我们参与研发的疫苗也好、药物也好，最终能上市，能让更多的人用到，服务于社会，服务于人的健康。
但是我在公司工作到第10年的时候发现，我看了几百个项目，没有一个能进入到第一个方块的，而且我再待10年，甚至到退休，也没有项目能到达最右边的方块。我的老板在退休的时候就遗憾地跟我说，“我一个疫苗都没做成”。
那个时候我就在反思自己能做点什么，我继续做下去也就这样了，是不是可以做点更有意义的事情？
我当时想的比较简单，既然我积累了10年，对疫苗非常了解，那我是不是可以跳过中间的沟沟坎坎，专注于把最右边的这个方块做大做强。
大家可能会说，疫苗都生产出来了，打就完了呗，还能有什么可做的呢？
01 宫颈癌是仅有的两个可以通过疫苗预防的癌症之一
以HPV疫苗为例。HPV疫苗是大家非常熟悉的一个疫苗，现在在媒体上的曝光度大概是所有疫苗里最高的，我们看一下它所预防的疾病的情况。
宫颈癌的发病率在全球女性常见癌症中排名第四位，一年大概有35万病例死亡，90%都是在中低收入国家。我国的人口基数庞大，所以宫颈癌死亡病例在全球占比也非常高，每年有11万新发病例和6万病例死亡，占全球发病和死亡总数的将近20%。
这些数字是什么概念呢？也就是说，在我上台的这一会儿就已经有一个宫颈癌病例了，可能再过一会儿就出现一例死亡，所以这是不容小觑的情况。
近年来随着肿瘤疾病谱的变化，宫颈癌并没有排在全人群发病率的最前列。但是我们细分一下，15到44岁的女性肿瘤中，无论是新发病例还是死亡率，宫颈癌都排在第三位。
HPV疫苗是可以预防宫颈癌的，它可以预防90%以上宫颈癌的发生。HPV疫苗为什么叫“宫颈癌疫苗”？因为它是世界上唯二可以完全预防一种癌症的疫苗之一。另外一种可预防癌症的是乙肝疫苗，它可以预防乙肝病毒感染导致的肝癌。
从2006年上市以来，大量的证据证明HPV疫苗非常安全有效。但是它自从上市以来到今年都快20年了，85%的疫苗都打在了高收入国家，而中低收入国家的覆盖率不到10%。这样就产生了一个错位：疾病负担越严重的地区，疫苗的健康服务反而越不可及。
2017年我加入了盖茨基金会，因为我知道公平获取疫苗一直是基金会努力推动的重要目标，他们致力于让疫苗在低收入、低资源地区能够更加可及。
当年盖茨先生和梅琳达女士看到《纽约时报》的一篇报道说，发展中国家每年有几百万的儿童因为腹泻死亡，他们很震惊，因为发达国家早就通过接种轮状病毒疫苗解决这个问题了。
于是，在2000年，盖茨基金会正式成立了，希望能够减少这些本可以通过疫苗避免的死亡，让更多孩子能健康成长。
我在基金会的工作重点，一个是让更多有需要的人可以用到疫苗，还有一个特别重要的工作，就是支持更多的疫苗纳入到国家免疫规划，让原来自费的疫苗变成公费。
02 什么是国家免疫规划
我解释一下什么是「国家免疫规划」。首先，免疫规划其实是由政府免费向居民提供一定的规划，然后提供免费的疫苗接种。世界卫生组织在1974年提出扩大免疫规划行动，今年正好是全球扩大免疫规划的50周年。
扩大免疫规划扩大的是什么？简单来说，一方面是扩大疫苗接种的覆盖率，让每个孩子都能获得免疫接种的机会；另一方面是不断地把疫苗的新品种纳入到免疫规划中去，让每个孩子都能得到更多疫苗的保护。
1978年开始，中国也正式实施计划免疫，也就是现在的国家免疫规划。从最开始的“四苗防六病”，到增加了乙肝疫苗变成“五苗防七病”，再到2007年进一步扩大到“十四苗防十五病”，这些服务的实施都是由整个公共卫生体系来支撑的。
70后可能会有特别的记忆，就是在幼儿园的时候吃过糖丸，那其实是口服脊髓灰质炎疫苗；00后在产房里第一次接种的疫苗就是乙肝疫苗，在出生24小时内就完成了接种。
从全球范围内看，在过去50年，中国免疫规划进程其实做得是非常好的，很多传染病在中国的发病率都是直线式下降，降到非常低的水平，比如天花、比如脊髓灰质炎，都已被消灭了。
再比如说“白喉”，大家可能都没听说过这个病了，“麻疹”虽然还有个别病例，但是它已经没有大规模暴发了，所以疫苗的普及对传染病的防控有非常大的作用。
那我们现在的这个免疫规划是不是已经很完美了呢？其实仍然有提高的余地。
目前世界卫生组织推荐儿童优先纳入免疫规划的10种疫苗里，有六种已经在我们国家的免疫规划里了，而且每一种的接种率都高达90%，这是一件非常了不起的事情。但是仍然有四种疫苗还没有被纳入国家免疫规划，现在还是居民自费自愿接种的，HPV疫苗就是其中一种。
03 HPV疫苗的两大现实：“约不到苗”和“太贵”
我们刚才提到，HPV疫苗可以预防90%以上宫颈癌的发生，那为什么目前还没被纳入免疫规划呢？2018年和疾控专家讨论后，我总结了两个主要原因，首先是产能。
大家可能经常会听媒体报道“约不到苗”，要去香港打苗等等。实际上，HPV疫苗从2006年上市以来就一直处于全球供应短缺的状态。在我们国家，是对个人来讲是约不到苗（当然最近情况有所好转）。在全球这样的大环境里，甚至某些国家都约不到苗。很多国家都准备好了要给女性提供这样的健康福祉，但是没有苗。
WHO的数据显示，2018年全球能供应的HPV疫苗量是3000万剂，然而2019年的需求预测是5500万剂。这是什么概念呢？就是说不能保证多个年龄段的女性都打上疫苗，只能尽量先保证一个年龄段的人，保证最基本的需求量，但即使如此，供需量还差很多。
那么要解决产能的问题，我们能做点什么呢？从商业和生产的逻辑上思考其实很简单，既然是供应的问题，就增加供应量，所以我们需要有更多的企业来供应这个苗，增加供应商。
于是从10年前，也就是2014年开始，盖茨基金会就在全球寻找HPV疫苗生产的合作伙伴。其中很重要的一件事，就是我们需要去辅导企业提高他们的疫苗质量。
在疫苗生产的过程中，有一些很细节的东西需要注意。我给我的同事举过一个例子，就是你们家墙角一般来说都是直的，但是对于企业来说，直的墙角容易挂灰，让车间引起污垢，所以它在检查的时候是不合格的，我们必须让它是圆的，就有很多类似的细节，是我们需要帮助企业去提高的。
图中中间的这位老师有非常多的经验，她甚至每年要飞十次工厂，有时候要住几个月，一点一点去帮助工人和技术人员做修正。
迄今为止，我们（盖茨基金会）一共支持了三家疫苗公司，其中有两家是中国的公司，经过10年的努力，它们已经在中国注册上市，其中一家甚至走向了世界，获得了国际认证，也向海外供货。
至此我们第一个难题得到了部分的解决，就是我们有苗了。
但是还有第二个难题，就是价格太贵。我们看一下现在中国自费市场的HPV疫苗的价格，无论是国产还是进口，价格都是比较高的。
以最便宜的疫苗来说，一针也要329元，两针就是600多元，三针将近1000元人民币，这也是一笔很大的开销。
而对于国家和政府来讲，一针HPV疫苗就能把整个儿童免疫规划的预算都花光。所以在这种情况下纳入免疫规划基本上是不可能的。那我们就什么都不做了吗？就等着一切都自然发生，总有一天产能会上去，价格会下来吗？
像我刚才讲的，就在我上台的这10分钟，1.5个女性已经因为宫颈癌失去了生命，在中国我们能等吗？我们不能等。但是当我们跟国内的专家讨论将HPV疫苗纳入免疫规划的时候，被拍了两块板砖。
04 给妈妈打还是给女儿打？
打九价还是二价差别大吗？
第一块砖是五年前，我们与负责疫苗免疫规划的疾控专家谈过，能不能把HPV疫苗尽快纳入免疫规划。疾控专家说，太难了，暂时排不上。他掰着手指头和我耐心解释，如果一个疫苗要纳入免疫规划，需要“3+1”个条件。
“3”包括第一，价格要比较优惠、比较低廉；第二，产能足够；第三，我们需要两家以上的国产生产商，而当时是2018年，我们的国产HPV疫苗还没有上市。而那个“1”的字号还要再放大两倍，就是我们要有钱。
我刚才也讲了价格的问题，可以说这“3+1”的条件HPV疫苗都不符合。而且当时等待被纳入免疫规划的至少还有10个疫苗，HPV疫苗根本排不上队。
那时候，我们还去和专门负责宫颈癌防治的专家也聊过，我们当时想既然她们负责的就是这个疾病，那么我们一定能得到她们的支持，然后第二板砖就拍过来了。
一个宫颈癌筛查的专家和我说，“你看，我现在面临两个问题，一边35岁到45岁的妈妈辈的女性，她们在排队等着进行宫颈癌的筛查，因为她们更容易患病。我们想要在癌前病变或者癌早期帮助她们把疾病筛出来，然后进行治疗，尤其是在低资源地区，而筛查和治疗都需要费用。
而另外一边是十几岁的少女，她们排队打疫苗，为的是预防她30年、40年以后得宫颈癌。那你说我是先去救妈妈们的命，还是先去预防女儿们三四十年以后的疾病？对我来说，我当然是要救急。”
这两板砖拍过来，我的心里就哇凉哇凉的。我也参加了一些他们行业内部的会议，在一个会议上，我发现临床妇科的专家其实是HPV疫苗最坚定的支持者。有一个医生说，我年轻的时候一年看200个宫颈癌患者，现在一年看600个，我加班再多也看不过来，筛也筛不过来，必须打疫苗。
她的话给了我们一些信心。怎么在这种情形下，把不可能变成可能呢？于是我们当时就找到了中国医学科学院肿瘤医院的赵方辉老师和她的团队，我们想试试看在这样困难的情况下能一起做点什么。
虽然暂时不能做实际的工作，但我们可以先做一些假设和计算，去模拟一下优先筛查和优先打疫苗，或是双管齐下，哪种方案对于宫颈癌的防治相对而言既经济又有效呢？
赵方辉老师当时建了一个数学模型，先是比较了一下在不同阶段的费用问题。我们可以看到，当下宫颈癌治疗占一大部分费用，剩下的是癌前病变的治疗、筛查，HPV疫苗现在还没有用到公费，所以是空的。
如果接下来继续维持现状，没有疫苗，将会是什么样的情景？大家看一下横坐标，到未来的2100年，也就是80年以后，各部分的费用会略微下降，但是发病和费用都不会下降。
那么最佳路径是怎么样？他们比较了很多不同的假设情景，最佳路径是这样的：假设2021年，疫苗纳入了全国的免疫规划，当时的费用会有一个增加，但是大概10年左右之后，发病后支出的费用就会全部下降。
那么在未来的80年，会节省7000亿人民币，减少750万宫颈癌的发生和250万因为宫颈癌导致的死亡。所以将HPV疫苗纳入免疫规划是预防和消除宫颈癌的必经之路，这件事情不能再等了。
你们之前在一席的活动预告中可能都做过这个题，大家想一想这个问题的标准答案是什么？
我们最后收到的结果里，选B的人最多，15到25岁。其实标准答案是A，9到15岁。
为什么9到15岁是最佳接种年龄呢？因为这个年龄段是在性启蒙之前。疫苗的作用是预防感染，可以让人在接触到这个病毒之前有一个保护。与此同时，年轻人的免疫系统也比较年轻、比较活跃，对疫苗的反应也更好。
另外我也比较痛心的是，我经常遇到一些妈妈，她和我说打了HPV疫苗，“我去了香港，还托了关系，花了好几千才打到。”我问，你女儿打了吗？她说没有，我女儿为什么要打？
我觉得痛心的是，妈妈花了很大的精力给自己打了疫苗，但是她不知道她十几岁的女儿也应该打。是妈妈自私吗？不是，是她不知道。
仅靠我们的宣传教育，可以让妈妈主动地给女儿接种疫苗吗？我们有数据表明，在上海经济这么发达的地区，人们意识本身已经非常强了，但是在一个社区里，接种HPV疫苗的女性平均年龄是34岁左右，9到17岁这个年龄段接种的女孩子不到3%。所以说这不是靠个人的自知自觉能解决的问题，而是要靠公共卫生的手段去解决。
还有一个更痛心的问题是，有时候有些女性和我说还没有打HPV疫苗的原因是，她要打九价，但是九价现在约不到，“我一直在等，我都等了好几年了”。我说，为什么？你应该现在立刻马上出门，走进第一个社区中心，里面有啥苗打啥苗，进口、国产的都行。
宫颈癌是人乳头瘤病毒的感染引起的，人乳头瘤病毒一共有一百多种型，其中致癌的高危型是14到15种。虽然不同版本的数据稍微有点差别，但这14到15种并不是说每一个毒性都一样。毒性最大的是哪两个基因型呢？是HPV 16型和HPV 18型。
在中国、在全球其实情况都差不多，这两个基因型的病毒在健康人中的感染率差不多，在感染人群中占到了80%以上，HPV 16型还要更高一些，在患癌的病人里，16型也是最多，18型次之。
二价疫苗，主要针对的就是16型和18型两种基因型的HPV病毒。所以从公共卫生意义上来讲，我们先要保基本，打二价疫苗就够了。因为对个人来讲，如果已经成年，并且已经有性生活，那么你不可能说自己没有感染的机会，所以最重要的是要在感染之前打疫苗，这样疫苗才是有用的，越早接种效果越好。
今天这个会场有500人，我今天在这里分享，最多可能能影响5000人，但是一个年龄段的适龄少女是750万人啊，所以这件事应该成为一个国家公共卫生的措施。如果我们想要花最少的钱，去解决一个最大的健康问题，就是要纳入国家免疫规划。
我们有了理论模型，知道了这些迫不及待需要去解决的问题，接下来我们需要做一个试点，去实际看看会出现什么问题，以及怎么去解决。这也不是中国独有的实践，其实很多国家在正式纳入免疫规划、大面积铺开之前，都需要做试点示范项目。我们需要这样的实例去告诉大家，到底在面临两难的决策下，我们要怎么做。
狗仔卡
发表于 2024-4-24 07:34 PM
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