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2024年12月末，药品福利管理机构（PBM）引起了当选总统唐纳德·特朗普的注意。
特朗普谴责这个价值达到5,570亿美元的产业是“可怕的中间商”，认为它们是美国处方药价格无比高昂的罪魁祸首，并且“从中赚取了巨额利润”，他发誓要消灭这些中间商。他在美国佛罗里达州的海湖庄园举行的新闻发布会上说道：“我们要消灭中间商。”
特朗普并非是第一位针对药品福利管理机构采取行动的人。药品福利管理行业号称要帮助雇主和其他医疗保健采购商降低药品成本，但数十年来，它们一直被指责言行不一，通过不透明的、以利润为导向的定价策略推高了药品支出。
事实上，谴责药品福利管理机构是特朗普与伊丽莎白·沃伦等进步派议员和乔·拜登政府的美国联邦贸易委员会（Federal Trade Commission）的激进监管者之间罕见的共同点。美国联邦贸易委员会在特朗普的就职典礼前几天发布了一份报告，指责最大的药品福利管理机构存在价格欺诈。随着消费者对医疗保健系统的不满情绪达到顶点，针对这些鲜为人知的角色采取行动，可能让政府获得两党的支持，产生巨大的潜在影响。
对药品福利管理机构的不满如此普遍不足为奇。美国人的药品支出远高于其他国家，按照人均计算几乎是其他国家的两倍。无论以何种标准衡量，药品支出都在增加；按照药品“标价”计算，药品支出从2018年的6,360亿美元，增长到2023年的9,170亿美元，堪称天文数字。有人或许会问，药品福利管理机构到底为我们节省了哪些支出？
雇主和其他医疗保健支付者对药品福利管理机构缺乏透明度深恶痛绝；药店则抱怨药品福利管理机构不负责任的行为导致它们难以为继。消费者可能没有听说过药品福利管理机构的名字，但令他们不满和害怕的药品可及性与成本问题，根源往往都来自药品福利管理机构的决策。美国超过一半的成年人担心负担不起处方药；30%的成年人在2024年的某个时间点曾经无力购买处方药。
与此同时，美国的药品福利管理机构却发展得蒸蒸日上。三大药品福利管理机构Caremark、Express Scripts和OptumRx号称“三巨头”，处理了大约80%的美国药品索赔，2023年的收入超过4,300亿美元。如果它们是独立公司，每一家就都将跻身美国收入最高的40家公司之列。相反，它们只是真正的医疗保健巨头旗下的业务部门，分别隶属于：CVS Health（2024年《财富》美国500强第6位）、信诺集团（Cigna）（第16位）和联合健康集团（UnitedHealth Group）（第4位）。
药品福利管理机构辩称，尽管药品的价格不断上涨，但它们每年为美国人节省了数十亿美元的支出。行业组织美国医药保健管理协会（Pharmaceutical Care Management Association，简称为PCMA）的总裁兼首席执行官JC·斯科特表示：“药品福利管理机构是处方药供应链中唯一专注于降低成本的环节。”
在世界其他地方，这似乎是一种可笑的观点。大多数的发达经济体根据药品的治疗价值来进行药品价格谈判，并且使用价格和利润上限等法规来控制药品支出。但我们谈论的是美国4.9万亿美元的医疗保健行业，在这个类似于鲁布·戈德堡（Rube Goldberg）装置的营利性体系中，各家公司都在争夺一块巨大但终归有限的蛋糕；现代的药品福利管理机构只是其中的一部分，它们狡猾多端且牵扯多方利益。
但情况并非一直如此。药品福利管理机构在20世纪60年代首次出现时，扮演的是简单的行政角色：处理药品索赔。不久之后，它们开始代表客户谈判药品价格，利用它们的购买力与制造商达成更好的交易。事实上，药品福利管理机构是大药企的天然对手，后者通常会根据市场承受能力来为其产品定价。
多年来，药品福利管理机构开发了其他影响处方药市场和患者用药可及性的工具。它们创建的处方药目录决定哪些药物将被纳入保险以及药物的价格，它们建立的药房网络和邮购业务决定受益人能够在哪里配药。（比如，药品福利管理机构的客户医疗保险计划可以使用处方药目录引导患者选择成本较低的仿制药或者药房。）最近，三巨头甚至推出了自己的“生物仿制药”系列，这基本上是专利保护到期的特种药物的低成本版本。
那么，问题是什么？该行业的转型与市场集中度提升，使得头部的药品福利管理机构逐渐演变为具有市场裁决权的超级力量——它们有巨大的行业影响力，已然能够左右药企的生死存亡。（美国一共有73家药品福利管理机构，但三巨头主导了市场。）药品福利管理机构代表其医疗保险计划客户，与药企和药房（值得注意的是，它们也是竞争对手）谈判价格。它们以合同里的保密条款为由，对这些合同价格保密，甚至对支付账单的医疗保险计划也保密。换言之，药品福利管理机构根本不是中立或者透明的，有大量的证据表明它们经常利用自己的地位来扭曲市场、增加自身利润和扼杀竞争。
新泽西州的前国会议员、现健康转型联盟（Health Transformation Alliance，由专注优化医保方案的大型自保企业组成）的主席罗布·安德鲁斯指出：“这个行业的核心矛盾在于其利益冲突。药品福利管理机构是否应该继续同时从制药企业和采购方两头获利，这是当前争议的焦点。”
药品福利管理行业因其复杂的业务模式和缺乏透明度的运作机制，始终让人难以厘清其资金流向。随着三大行业巨头被大型集团收归麾下，这种模糊性愈发加剧。自21世纪初以来，针对药品福利管理机构商业行为的指控与和解协议就一直困扰着该行业：由此引发的诉讼不计其数，更催生了自2017年以来全美50个州颁布的186项监管法律。
联邦层面对药品福利管理行业的改革早已形成两党共识，去年这场持续多年的监管博弈终于迎来爆发点。2024年7月，美国联邦贸易委员会发布历时两年的重磅调查报告，9月就胰岛素销售中的“反竞争及不正当行为”对三大巨头提起诉讼；美国众议院监督和问责委员会（House Committee on Oversight and Accountability）在传唤三巨头的首席执行官作证之后，直指其证词不实并发出刑事指控警告。更令人瞩目的是，马萨诸塞州进步派参议员沃伦与密苏里州共和党参议员乔希·霍利这对“政坛奇搭档”，竟联手推出《患者权益优先（PBM）法案》（Patients Before Monopolies (PBM) Act）。
进步派民主党参议员伊丽莎白·沃伦与保守派共和党参议员乔希·霍利联合提交了一项旨在遏制药品福利管理机构的法案。图片来源：Al Drago—Bloomberg/Getty Images; Graeme Sloan—Bloomberg/Getty Images
2024年的最后几周，美国国会曾经无限接近通过新法案——在综合年终联邦支出法案里，包含多项旨在终结该行业最具争议做法的政策。然而这些改革在最后关头却被特朗普和埃隆·马斯克破坏，取而代之的法案剔除了这些条款（以及许多其他内容）。
这些改革措施直指药品福利管理机构最受诟病的两大操作。其一是“价差牟利”：药品福利管理机构向医疗保险计划客户收取的药费远高于其支付给药房的金额，将差额收入囊中。（药品福利管理机构声称这是医疗保险计划自主选择的方案。）
其二是该行业错综复杂的返利体系。药品福利管理机构根据药品标价与制药商协商返利金额，通常会把更好的（有时是独家）药品目录准入权限赋予返利更高的药物——部分原因是药品福利管理机构会将部分返利留作利润。许多人认为，这种机制推高了药品标价，让药企得以占据更优市场地位并提升销量。健康研究机构艾昆纬（Iqvia）的数据印证了这一趋势：2023年的药品标价支出高达9,170亿美元，而制药商的净收入（在扣除返利之后）仅为4,350亿美元。
虽然这显示出可观的节省空间，但该体系存在多重弊端。批评人士指出，药品福利管理机构历来截留过多返利。（由于该机构对相关数据保密，因此这一点难以查证。）低价药在返利战中往往不敌高折扣的高价药品。在这场复杂的博弈中，大多数的患者和医疗保险计划实际支付的费用远低于标价。但正如美国联邦贸易委员会在2024年9月的诉讼里所指出的，按照标价支付的人群恰恰是最弱势群体，包括无保险者或者尚未达到免赔额的有保险患者。
该行业对“不公平和反竞争行为”的指控予以强烈反驳。该行业的代表声称其业务透明，并且尊重雇主客户的选择。它们认为美国联邦贸易委员会的调查结果不实，并且相信它们的运作方式被误解。美国医药保健管理协会引用由三大药品福利管理机构资助的近期报告作为证据，称药品福利管理机构把“近100%”的返利节省还给了计划发起人，而且返利与药品标价/净价增长无关。
这些结论或许反映了行业新动向：随着监管趋严，药品福利管理机构已经调整策略。Nephron Research的分析显示，2022年返利和价差收入占药品福利管理机构毛利润的24%，较十年之前55%的占比大幅下降。如今55%的利润来自邮寄和专业药房业务——当然，它们可以强制客户使用这些渠道。三大药品福利管理机构日益增长的另外一个利润来源是其“集团采购组织”。在观察者看来，这些负责谈判和汇总返利的部门，不过是旧把戏的新花样。
这个千疮百孔的体系催生的“解决方案”，反而加剧了该行业的支离破碎。越来越多的企业——实则是更多的中间商——致力于帮助患者绕开药品保险获取低价药。例如药品优惠券公司GoodRx，为数百万美国人提供的处方药的价格，低于药品福利管理机构谈判的价格。对于癌症等重疾的高价药，雇主们越来越多地采用“专项分割方案”，即通过第三方来协助患者申请药企的援助计划或者其他替代资金来源。
与此同时，一批挑战传统药品福利管理模式的新势力正在崛起，包括所谓的“透明化药品福利管理机构”采用固定服务费模式，而马克·库班创立的在线药房Cost Plus Drugs则以成本价加15%利润来定价。与同类企业相似，Cost Plus主要销售仿制药，而且不接受多数保险，并非适用于所有患者的解决方案。
面对冲击，三大药品福利管理机构已经开始效仿创新者的做法。2024年，Express Scripts向医疗保险计划客户推出模仿库班模式的定价方案。今年，CVS旗下的Caremark推出了简化的药品定价和药房报销模式（此举也有助提升CVS处境艰难的零售药店的利润空间）。
非营利机构购买者商业健康联盟（Purchaser Business Group on Health）是一个由自保型大型雇主组成的联盟，致力于获取高性价比的医疗保健服务。集团总裁兼首席执行官伊丽莎白·米切尔说：“它们可能开始察觉到风向发生了变化。”但她对药品福利管理机构能否成为积极变革力量持怀疑态度：“它们开始使用正确的说辞，但我认为这并没有转化为商业实践。”
健康转型联盟的安德鲁斯与米切尔一样持怀疑态度。不过他对特朗普整治该行业的前景相对乐观。安德鲁斯指出，鉴于共和党掌控美国国会，而且特朗普对党内拥有强大影响力，这位总统手握的政治权力集中度堪比自林登·约翰逊（第36任美国总统——编注）以来的历任领导人。他断言：“如果特朗普真想从根本上改变这个行业，他绝对做得到。”
基于特朗普热衷交易的性格，安德鲁斯描绘出这样一幅图景：总统通过一揽子药品定价协议，同时解决药品福利管理机构改革、专利独占权、医疗保险（Medicare）价格谈判等热点问题。但他承认，考虑到特朗普兴趣广泛且善变，其改革决心存在巨大的不确定性。（如果“特朗普承诺清除中间商”的说法听起来耳熟，那是因为他早在2018年就对药品福利管理机构做过相同的表态，而结果却是没有一项改革措施落地。）
如果没有药品福利管理机构，医药市场将会如何运作？《财富》杂志咨询的行业从业者与观察家们难以给出这个问题的答案，或许是因为这种情境难以想象。大多数雇主无力自主完成这份工作。有人建议实施利润上限（类似现行医保公司的监管机制），也有人构想了一种情境：药品福利管理机构的利益冲突更少、支付体系更透明，并且问责支付更严格。
更重要的问题或许是：我们是否想要消灭中间商？认为药品福利管理机构发挥了积极作用的经济分析师指出，面对GLP-1减肥药等成本高昂而且需求巨大的现状，药品福利管理机构的议价能力或许比任何时候都关键。即便存在行业乱象，大多数的雇主（包括安德鲁斯和米切尔所在的机构）仍然依赖三大药品福利管理机构。（各级政府亦是如此。）
这可能是医疗巨头压制竞争对手形成的“大健康经济”（Big Health Care）的后果，抑或是既得利益者对现状的妥协。安德鲁斯说：“有时这甚至无关经济利益。”他补充道，对雇主而言，“几乎所有决策的驱动力都是：员工会把医保福利视为资产还是累赘？”至少目前，大多数人似乎认为利大于弊。
Caremark
隶属于CVS Health
创建于1993年，原名为MedPartners，2007年，Caremark Rx被CVS收购。CVS在2023年的收入为3,578亿美元，其中大约50.8%的收入来自于Caremark。
Express Scripts
隶属于信诺集团
Express Scripts创建于1986年，2018年在《财富》美国500强中排名第25位。同一年被信诺集团收购。目前，它隶属于信诺集团的Evernorth健康服务部门（规模达1,535亿美元）。
OptumRx
隶属于联合健康集团
OptumRx创建于2011年，隶属于联合健康集团，2023年的收入为1,161亿美元，占集团总收入的31.2%。（财富中文网）
译者：Biz |
狗仔卡
发表于 2025-3-29 07:52 PM
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