在心理疾病的治疗上，心理咨询和药物治疗的利弊有哪些？

源济

在心理疾病的治疗上，心理咨询和药物治疗的利弊有哪些？

作者 / Dr.M

这个问题很难回答，主要有两个原因：

第一：不同的心理 / 精神疾病，所需要的治疗方案存在很大的差别，所以这个问题没有绝对的答案，要根据具体疾病而定。

打个比方，如果患者有精神分裂症或双相情感障碍，那么就应该以药物治疗为主，心理治疗对其症状并没有显着的帮助，但是心理治疗可以起到一定的辅助作用，比如提高患者的药物依从性、减少患者的负面情绪和认知、帮助患者改变 TA 所面对的负面环境等，而这些改善也可以在长期减少患者病症的复发。生活中常见的抑郁症也是这样的情况，除非是轻度的抑郁症，我一般在临床实践上遇到抑郁症患者，都是建议先服药。

相反，如果患者有饮食障碍症、创伤后应激障碍、边缘性人格障碍等，那么就应该心理治疗为主，药物治疗可以缓解患者的某些症状（比如说改善睡眠、暂时性改善应激反应、减少继发性的抑郁症状等），但是药物没有办法帮助患者实现康复，所以药物治疗只能起到辅助的作用。

对于某些心理 / 精神疾病，药物治疗甚至会起到副作用，最常见的包括失眠症和焦虑症。对于失眠症而言，过多依赖于安眠药，反而会让患者对失眠更加敏感和焦虑、更容易强化患者已有的对睡眠的负面认知（比如“如果我不服用安眠药，我就无法入睡”），而且会造成患者需要服用更多的安眠药来达到入眠的效果，所以美国睡眠医学学会 American Academy of Sleep Medicine 针对失眠症推荐的首选治疗方案是“针对失眠的认知行为疗法”（CBT for Insomnia）而不是安眠药^[1]。对于焦虑症而言，比如惊恐障碍（Panic Disorder），如果患者过多依赖于镇静类药物（例如苯二氮平类药物），会在长期产生非常负面的效果，比如让患者对惊恐发作更为恐惧和焦虑、跟容易强化患者已有的对惊恐发作的负面认知（比如“如果我不服用镇静类药物，我就无法靠自己的能力应对惊恐发作”），而且会有“上瘾”的风险^[2]。所以面对焦虑症，临床实践上我们不建议长期使用镇静类药物（例如苯二氮平类药物）^[3]

我的临床专攻是饮食障碍症、创伤后应激障碍症、边缘性人格障碍，所以我以此为例，进一步解释。

针对饮食障碍症：药物没有办法让厌食症的病人突然开始进食，药物也没有办法让暴食催吐的病人突然开始规则性进食，药物更没有可能让病人的负面身体形象（body image）得到改善，所以参考梅奥诊所，心理治疗是饮食障碍症的首选 / 最重要的干预手段^[4]，特别是加强型的认知行为疗法（CBT-E）^[5][6]。

针对创伤后应激障碍症 PTSD：药物没有办法根治病人的“创伤再体验”（比如侵入性的回忆、闪回等），药物没有办法让病人停止对创伤回忆以及相关刺激物的逃避行为和负面情绪，药物也没有办法改变病人对创伤经历的不属实的认知（比如“我被性侵是自己的过错”），所以参考梅奥诊所，心理治疗是 PTSD 的首选 / 最重要的干预手段^[7]，特别是认知加工疗法（CPT）和延迟暴露疗法（PE）^[8]。

针对边缘性人格障碍症 BPD：药物没有办法让病人掌握情绪管理的技巧，药物没有办法让病人更有效的管理人际关系，药物没有办法让病人不自杀、不自残、不做出各种冲动性并具有伤害性的行为，所以还是参考梅奥诊所，心理治疗是 PTSD 的首先 / 最根本的干预手段^[9]，特别是所谓的金标准“辩证行为疗法”（DBT）^[10]。

总的来说：

• 越是生理性、遗传性的心理 / 精神疾病，就应该以药物治疗为主，心理治疗为辅。
• 越是后天环境所导致、反映在行为、认知、和情绪上的心理 / 精神疾病，就应该以心理治疗为主，药物治疗为辅。

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第二，在发达国家或者国内精神健康资源更为丰富的大型专科医院，大家都在采用“多学科团队“的干预模式（也就是 Multi-Disciplinary Team Approach，简称为 MDT），所以不存在心理治疗和药物治疗“相对立”或者“二选一”的问题。

换句话来说，在绝大多数情况下，患者会同时接受心理治疗和药物治疗，而且心理治疗和药物治疗都是由同一个团队来执行，不会出现“不同步“或”不通气“的情况。

比如我之前工作的饮食障碍症科室，一般来说整个团队会包含以下的专业人士（这里我们只说门诊部）：

• 1 位精神科医生（博士学位）
• 2-3 位临床心理学家（博士学位）
• 1 位护士 Nurse Practitioner（硕士学位，不同于一般护士，可以开药）
• 2-3 位注册营养师（本科或硕士学位）
• 2-3 位社工（硕士学位）
• 1-2 位秘书 / 文职人员（无学位要求）
• 各种学生若干

一般来说，饮食障碍症科室的主管是临床心理学家。然后团队每周都会有开会，解决临床和行政上的问题。

对于接受治疗的病人，TA 可能同时要看：

• 每周一次临床心理学家或社工的心理治疗
• 每周一次注册营养师（一般营养师会参与到心理治疗过程中）
• 每两周一次或每月一次的精神科医生，如果需要调整药物
• 每两周一次或每月一次的护士 Nurse Practitioner，如果因为饮食障碍导致了生理上的症状

如果有资源可以采取“多学科团队“的干预模式，那么就可以从根本上解决”心理治疗 vs. 药物治疗“的问题，整个团队会对患者进行评估，需要心理治疗就提供心理治疗，需要药物治疗就提供药物治疗，需要两者同时进行也没有任何问题。

在发达国家的城市地区，基本上都是采用这样的模式。

参考

1. New guideline supports behavioral, psychological treatments for insomnia https://aasm.org/new-guideline-supports-behavioral-psychological-treatments-for-insomnia/
2. SSRIs and Benzodiazepines for General Anxiety Disorders (GAD) https://adaa.org/learn-from-us/from-the-experts/blog-posts/consumer/ssris-and-benzodiazepines-general-anxiety
3. Risks Associated with Long-Term Benzodiazepine Use https://www.aafp.org/afp/2013/0815/p224.html
4. Eating disorder treatment: Know your options https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/eating-disorders/in-depth/eating-disorder-treatment/art-20046234
5. TYPES OF TREATMENT https://www.nationaleatingdisorders.org/types-treatment
6. Treatment Options https://nedc.com.au/eating-disorders/treatment-and-recovery/treatment/treatment-options/
7. Post-traumatic stress disorder (PTSD) - Diagnosis and treatment https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/post-traumatic-stress-disorder/diagnosis-treatment/drc-20355973
8. PTSD Treatments https://www.apa.org/ptsd-guideline/treatments
9. Borderline personality disorder - Diagnosis and treatment https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/borderline-personality-disorder/diagnosis-treatment/drc-20370242
10. Treatment - Borderline personality disorder https://www.nhs.uk/mental-health/conditions/borderline-personality-disorder/treatment/