怎样避免误诊

源济

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果医生没能做好全面身体检查，腹痛病人可能会死于阑尾破裂。前列腺癌活体组织检查结果呈阳性，但却没人跟进，因为实验室结果被弄混了。小孩发烧和出疹被诊断为病毒性疾病，但最后却发现是严重得多的细菌性脑膜炎。

约翰霍普金斯大学(Johns Hopkins University)研究人员表示，每年有多达16万名病人因此类致命失误而出现永久损伤或死亡。研究人员称，诊断问题比其他医疗失误更为普遍，而且更容易伤害到病人，同时它们也是医疗过失诉讼的主因，按照2011年美元价值计算，它们在1986年至2010年间共计近390亿美元的赔偿额中占35%。

好消息是，误诊比其他医疗失误更容易预防。现在医疗机构开始采用一系列创新措施来纠正失误、偏误和疏忽等妨碍医生做出正确诊断的问题。

其中一个解决办法是自动化──用电脑筛查医疗记录从而找出可能的误诊，或提醒医生跟进标有红色警示的检查结果。另一方面是帮助医生更准确诊断疾病和病情的设备和测试，还有在医生对病人病情不确定时给他们建议的网上服务。

John Kuczala

最后还有推动医疗文化的改革。医生受到的教导是不能抓住一种诊断不放，而是应该在面对相互冲突的证据和观点时保持开放的思想。

美国退伍军人事务部(Veterans Administration)资深医师、非营利研究机构RTI International研究员马克·格雷伯(Mark Graber)说：“误诊可能是我们在医疗行业面临的最大的病人安全问题，现在终于纳入到了病人诊治质量和管理运动中。”

这些举措在最新的医疗法律下将会得到大大的推进。法规要求多家医疗机构协调护理治疗，并帮助预防检查结果等关键信息被遗漏，确保病人按照医生的推荐去找专家。

另外还有一些大规模的举措正在进行中。为美国联邦政府提供咨询的医学研究所(Institute of Medicine)已经同意承担一项100万美元的有关误诊对美国医疗影响的研究。

此外，格雷伯博士两年前创立的改善医疗诊断协会(Society to Improve Diagnosis in Medicine)正在与医疗认证机构及安全组织合作，研究确定和衡量诊断失误的方法，通常情况下除非有人起诉，否则误诊是不会公之于众的。另外，协会还在设计一个医学院课程表，帮助学员提高诊断技能并对他们的能力进行评估。

加州大学旧金山分校(University of California, San Francisco)医药部副主任罗伯特·瓦赫特(Robert Wachter)说，对诊断失误进行确定和衡量是重要的一个步骤。他说：“目前医疗改善的激励措施没有一项是基于医生是否做出了正确诊断的。”不过他又说，同样重要的是，“我们需要鼓励从下至上的创新”。

创新已经开始。大型医疗系统正在筛查他们的电子记录以查找误诊的迹象。在管理式医疗行业巨头凯泽永久医疗集团(Kaiser Permanente)旗下的南加州永久医疗机构(Southern California Permanente Medical Group)，其“安全网”(Safety Net)项目会定期对其数据库中360万名会员进行问卷调查，从而捕捉到有可能被遗漏的实验室结果及其他数据。

在首次使用该系统的过程中，一位病例管理员查到8,076名病人的前列腺癌PSA检查结果不正常，2,200多名病人随后有做活体组织检查。2006至2009年，这些病人中有745人被诊断患有癌症，而凯泽并未接到有关遗漏的PSA检查的过失起诉。

该项目还被用于查找患有未被诊断的肾脏疾病的病人。肾脏疾病通常是通过异常肌酸酐检查结果发现的，并且应在90天内进行复查。2007年至2012年，系统发现有7,218张做异常检查的实验室检查单未进行复查。其中3,465单在通知病人90天内需要复查后进行了复查，1,768人呈现异常结果。最后大多数人，也就是1,624人被诊断为患有肾脏疾病。

负责质量和临床分析的区域医学主任迈克尔·坎特(Michael Kanter)说，该系统使得临床医师能够“尽最大可能回去查找并弥补所有的失误”。

坎特博士说，由于这种病是慢性病，所以五年没有被诊断出来的人可能并不会有大碍。同样的，他说，对于早期前列腺癌来说，“在很多案例中并不意味着病患已经危及到了病人，但我们不想因为系统里的某种过失导致病人对本应知道的信息不知情”。

当然，电子纪录并非万应良药，而且还有可能导致信息过载。去年3月，在《美国医学会杂志·内科学》(JAMA Internal Medicine)上发表的对美国退伍军人事务部初诊医师所做的一项调查显示，超过三分之二的医师收到的有关看病的通报数量超过了自己所能有效管理的范围──这就有可能导致他们遗漏异常的检查结果。

有研究人员表示，最佳的解决办法并不是把海量的信息塞给医生，而是为他们提供第二双眼睛查找他们有可能遗漏的东西。

目前的重点在于防止在异常检查结果的跟进过程中出现危险性延误。在一个试点项目中，退伍军人事务部休斯顿分部的研究人员设计出了“触发”查询，这是一套规则，通过计算机确认在前列腺和结肠直肠癌评估和诊断中可能有延误的病人的病历记录。研究小组负责人哈迪普·辛格(Hardeep Singh)表示，记录包括特定时期后对表明有疑似癌症的异常检查结果无正式跟进记载的图表。辛格是休斯顿Michael E. DeBakey VA Medical医学中心医疗政策及质量主任，以及贝乐医学院(Baylor College of Medicine)医药学助理教授。

2009年和2010年，在退伍军人事务部下属一家医院就诊过病人的近60万份记录得到了这样的查询。辛格博士说，使用“触发”查询帮助找到了异常PSA检查和阳性大便潜血检查，每年可以查到约1,048例异常检查结果的后续跟进被延误或遗漏，以及47例重度癌症。

本图介绍了妨碍医生做出正确诊断的常见偏误，以及病人可采取什么样的措施来防止或甄别误诊。

退伍军人事务部资助了一个随机试验，测试“触发”自动化监测系统是否能改善五种常见癌症的及时诊断和跟进。

辛格博士说：“这个项目就像是在干草堆中找针，我们利用信息技术让干草堆变得越来越小，这样就更容易找到针。”

越来越多的医疗系统也开始采用电子决策支持程序来帮助医生根据症状和病历笔记为诊断结果的可能性进行排序。在一个名为“伊莎贝尔”(Isabel)的程序的研究中，由格雷伯博士带领的研究小组发现，刊登在《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)上的50个疑难案例中的关键临床特征输入系统时，系统96%的情况下都给出了正确的诊断。美国内科学委员会(The American Board of Internal Medicine)正在研究如何将“伊莎贝尔”与医师技能和知识的评估联系起来。

另外一个名叫DXplain的系统是由波士顿麻省总医院(Massachusetts General Hospital)开发的。去年的一项研究显示，该系统能显著增强第一年住院医师诊断的准确性。

负责DXplain项目的是哈佛大学(Harvard)临床副教授、麻省总医院高级计算机科学家爱德华·霍弗(Edward Hoffer)，他说，当前的目标是让DXplain通过电子病例记录系统向医生“推送”诊断建议，而不是要求医生发起查询，有些医生仍然不愿意主动查询。霍弗博士说：“我们要把重点放在处理医生自以为知道诊断结果、但事实上不知道的情况。”

新设备也有望对确认诊断和避免不必要的检查提供帮助。多家公司正加速提供便携式诊断设备和实验室结果等援助，可以帮助分析微小的血样及其他体液，从而迅速发现疾病。

以2011年进入美国市场的MelaFind为例。皮肤科医生可使用该设备无创检查在皮下深达2.5毫米处的痣，从而检测“组织破坏”的水平。“组织破坏”的水平可反应不规则生长模式，不规则生长模式是黑色素瘤等最致命癌症的迹象。

纽约皮肤专家麦克兰纳·亚历克西亚德斯-阿门内卡斯(Macrene Alexiades-Armenakas)说，她用MelaFind证实某颗痣是否需要去除，以及对多颗异常痣的“组织破坏”水平进行排序。她说，有时候，当其他医生或病人对某颗痣表示担心时，MelaFind会支持“良性痣的临床诊断，从而让他们省去了活体组织检验的程序”。

亚历克西亚德斯-阿门内卡斯博士说，不过这样的设备永远替代不了全面的体检以及训练有素的眼睛和仔细的后续跟进。她说：“这些诊断工具是提高准确性和好的检体诊断的辅助手段，而不是替代手段。”

有些尝试减少失误的措施则走的是完全不同的路线──尝试通过改善沟通来改善诊断质量。

例如，有的机构在促使病人在诊断过程中更积极主动，鼓励病人说出自己的症状并且询问医生：“这还会是什么病？”凯泽永久的一个试点项目为病人提供小册子，鼓励他们思考并写下自己的症状以及他们的担忧或恐惧，鼓励他们提出具体的问题，从而确保他们理解自己的诊断结果以及下一步需要采取的步骤。

与此同时，医学院也在教导医生们更加虚心听取病人的意见并避免“锚定”，即习惯集中在一种诊断上，不考虑其他可能的情形，还要避免“过早下结论”，即根本不把正确诊断作为一种可能性进行考虑。

加拿大新斯科舍省哈利法克斯(Halifax)的达尔豪斯大学(Dalhousie University)去年创立了批判性思考项目。该项目旨在帮助学员退一步思考，审视偏误会对自己的思维有何影响。该项目由帕特·克罗斯克里(Pat Croskerry)开发，他是一名以研究诊断过程中认知错误的影响而闻名的医师。项目列出了50种不同种类可能导致诊断失误的偏误。

该项目被整合到了达尔豪斯大学医学院的四年制教学中。学生们会学习很多案例，比如呼吸短促的精神病人被认为只是焦虑发作，医生没注意到她是服用避孕药的吸烟者，这导致她体内产生血块，随后血块到了肺里，最终令她丧命。

克罗斯克里博士说：“如果我们教会医生们如何以更批判性的思维思考，他们就会更有效地给病人看病并做出正确诊断。”

Laura Landro

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